Diagnosi di febbre mediterranea familiare in due pazienti affette...

Caso 1

Una donna romena di 66 anni, residente in Italia da 18 anni, è giunta alla nostra attenzione per insufficienza renale terminale (Crs 6.7 mg/dl) associata a sindrome nefrosica. L'anamnesi familiare era silente per patologie renali o metaboliche. All’esame obiettivo presentava edemi bilaterali agli arti inferiori, pressione arteriosa pari a 140/90 mmHg, assenza di segni di scompenso o di manifestazioni cliniche a carico di altri organi. Agli esami di laboratorio si documentava una proteinuria nefrosica (6.2 g/24h) in assenza di ematuria e con urocoltura negativa; era presente ipoprotidemia con ipoalbuminemia (47 e 22 g/L rispettivamente),
l'immunofissazione del siero e delle urine non evidenziava componenti monoclonali e il dosaggio delle immunoglobuline era ai limiti inferiori del range di normalità e le frazioni del complemento erano normali. Era presente solo un lieve incremento degli indici di flogosi (PCR: 0,8 mg/dL e SAA 11 mg/L). La ricerca di marcatori di autoimmunità (fattore reumatoide, ANA, anti dsDNA, ANCA) risultava negativa, così come la sierologia HBV, HCV e HIV.

La radiografia del torace, l’elettromiografia degli arti inferiori e l’elettrocardiogramma erano anch’essi nella norma. L’ecocardiogramma trans-toracico mostrava un’ipertrofia biventricolare e un modesto versamento pericardico non tamponante. La risonanza magnetica cardiaca non evidenziava alterazioni significative.

All’ecografia dell’addome si evidenziava solo un’aumentata ecogenicità della corticale di entrambi i reni.

Si decise, quindi, di procedere con una biopsia renale percutanea. L’esame istopatologico del campione bioptico (50 glomeruli) evidenziò un deposito eosinofilo nelle aree mesangiali e nelle pareti dei vasi; la colorazione rosso Congo e la valutazione con luce polarizzata evidenziarono un’intensa birifrangenza verde-mela. I depositi risultarono reattivi all’immunoistochimica con anticorpi anti-AA. Si concluse per un’"amiloidosi renale AA con importante coinvolgimento glomerulare e vascolare".

L’approfondimento dell’anamnesi personale consentì di rilevare alcuni episodi di febbre associata ad algie addominali in giovane età. La paziente non ricordava con certezza la durata ed il numero degli episodi, riferiva talora associazione con artralgie, e lesioni cutanee aspecifiche. Si decise di effettuare uno screening genetico per escludere la presenza di mutazioni associate a malattie autoinfiammatorie ereditarie.

L’analisi molecolare evidenziò la presenza della mutazione p.M694I del gene MEFV in omozigosi, consentendo, unitamente al quadro clinico, di formulare la diagnosi di febbre mediterranea familiare (FMF). Nonostante l’assenza di sintomatologia sistemica al momento della diagnosi è stata avviata terapia con colchicina successivamente interrotta per intolleranza gastroenterica; contestualmente è stato avviato il trattamento dialitico sostitutivo.

Caso 2

Una donna romena di 22 anni si è presentata alla nostra attenzione per la comparsa di sindrome nefrosica con funzione renale normale insorta alla 35° settimana di gravidanza. La paziente presentava un’anamnesi familiare e personale silente ad eccezione di un’infezione cronica da virus HCV e un’ustione esofagea da ingestione di soda caustica all’età di 3 anni. All’esame obiettivo si documentavano importanti edemi agli arti inferiori. In seguito alla comparsa di importanti algie addominali venne indotto il parto alla 36° settimana di gravidanza.

Gli esami di laboratorio mostravano una sindrome nefrosica con normofunzione renale (proteinuria: 5.1 g/24h, albuminemia: 21 g/L, colesterolo totale 328 mg/dL, creatinina 0.5 mg/dl) e un moderato incremento dei marcatori di flogosi (PCR 17 mg/dl, SAA 59,1 mg/L).

La radiografia del torace e l’ecocardiogramma trans-toracico non evidenziarono nessuna anomalia mentre l’elettromiografia degli arti inferiori mostrava una minima neuropatia sensitiva assonale.

La biopsia renale effettuata in altra sede tre settimane dopo il parto documentò, alla colorazione con rosso Congo, la presenza di abbondanti depositi di amiloide nelle pareti delle arterie e delle arteriole e a livello glomerulare e tubulo-interstiziale. Non venne però effettuata la tipizzazione. Giunta alla nostra attenzione la paziente venne pertanto sottoposta ad una punch-biopsy del grasso periombelicale che risultò negativa per la ricerca di amiloide. Un successivo esame istologico della sottomucosa rettale evidenziò, invece, depositi di amiloide immunoreattivi ad un anticorpo anti-SAA a livello dei vasi.

Vista l’assenza di qualsiasi possibile causa di infiammazione cronica venne effettuato uno screening genetico per le principali sindromi autoinfiammatorie ereditarie, ancorché in assenza di una anamnesi significativa per febbre ricorrente, artrite o lesioni cutanee. L’analisi del DNA documentò la presenza in eterozigosi della mutazione di significato patologico pM694I del gene MEFV e si riscontrò anche la variante di incerto significato p.R92Q del gene TNFRSF1A, sempre in eterozigosi. Dopo la diagnosi la paziente è tornata in Romania ed è stata persa al follow-up. Non è stato quindi possibile intraprendere una terapia con colchicina o con anti IL-1.

Interpretazione genetica

La diagnosi genetica di FMF si fonda sul riscontro di due mutazioni di significato patologico del gene MEFV, in un quadro di omozigosi o di eterozigosi composita. È noto tuttavia che una discreta percentuale di pazienti con FMF presenta, anche dopo il sequenziamento dell'intero gene, un solo allele mutato.

Se la variante identificata è di chiaro significato patologico, la diagnosi può essere comunque formulata, ma devono essere soddisfatti alcuni criteri clinici e si deve documentare un'adeguata risposta alla terapia con colchicina. Sono note oltre 300 varianti del gene MEFV e un elenco aggiornato e dettagliato è disponibile sul sito https://infevers.umai-montpellier.fr/web/. Non tutte sono clinicamente significative, rendendo l'interpretazione del dato genetico non sempre immediata. In particolare, alcune varianti sono molto frequenti nella popolazione generale e non devono pertanto essere erroneamente considerate di significato diagnostico (ad esempio, la variante R202Q). Il database INFEVERS riporta una recente e utilissima classificazione patogenetica delle mutazioni associate a febbri ereditarie periodiche promossa dall'International Study Group for Systemic Autoinflammatory Diseases (INSAID) [1], supportando cosi l'accurata interpretazione dell'esame genetico.

Per quanto riguarda il gene MEFV, le più frequenti mutazioni di chiaro significato patologico responsabili della insorgenza di FMF sono localizzate nell'esone 10, che codifica per la porzione C-terminale della proteina pirina. Il loro ruolo patogenetico è verosimilmente correlato alla capacità di ridurre la soglia di attivazione della pirina e del suo inflammasoma, promuovendo una aumentata produzione di IL-1β [2]. In particolare, la mutazione p.Met694Ile è tra le varianti localizzate nell'esone 10 che si associano a un fenotipo severo, con un elevato rischio di insorgenza di amiloidosi secondaria. Nel caso della prima paziente, la presenza di questa mutazione in omozigosi, unitamente alla ricorrenza dei tipici episodi infiammatori, ha consentito di confermare la diagnosi sia a livello clinico che genetico. Purtroppo la malattia non è stata sospettata per lungo tempo e di conseguenza la diagnosi è giunta tardivamente, solo in seguito all'insorgenza del temibile danno renale causato da amiloidosi.

Nel caso della seconda paziente, l'assenza dei caratteristici episodi febbrili e delle manifestazioni infiammatorie a carico delle sierose (peritonite, pleurite, monoartrite) che rappresentano i criteri maggiori per il sospetto clinico di FMF [3] non ha consentito di sospettare la patologia prima della comparsa del quadro renale. Pur trattandosi di un'eventualità molto rara, è noto che l'esordio clinico può occasionalmente essere rappresentato dalle manifestazioni renali dovute ad amiloidosi secondaria. Questa presentazione è classificata come FMF di tipo II [4]. In questa paziente l'identificazione di un solo allele mutato in assenza di altre manifestazioni cliniche tipiche di FMF richiederebbe tuttavia, ai fini della conferma diagnostica, una chiara risposta del quadro flogistico alla terapia con colchicina. Purtroppo la paziente è stata persa al follow-up dopo la diagnosi e non è stato, quindi, possibile né intraprendere una terapia né monitorare la comparsa di sintomi e segni più tipici delle forme di sindrome autoinfiammatoria. È anche possibile che allo sviluppo di amiloidosi AA presentato dalla Signora potrebbe aver contribuito anche la variante p.R92Q del gene TNFRSF1A. La mutazione p.R92Q è attualmente classificata come variante di significato clinico incerto. Si tratta, infatti, di una sostituzione aminoacidica presente in circa il 2,5% della popolazione generale. Inoltre, molti studi in vitro non ne hanno confermato l'effetto deleterio dal punto di vista funzionale. D'altra parte, questa variante è stata osservata in molti pazienti con manifestazioni cliniche compatibili con TRAPS e/o fenotipo infiammatorio, suggerendo pertanto che possa trattarsi di una mutazione a penetranza incompleta.

Discussione

La FMF è una patologia autoinfiammatoria monogenica autosomica recessiva caratterizzata da febbre e sierositi ricorrenti. Il gene mutato (MEFV) codifica per la marenostrina (chiamata anche pirina), una proteina chiave nell’attivazione della cascata infiammatoria intracellulare mediata dall’inflammosoma e nella successiva induzione della sintesi di citochine proinfiammatorie, principalmente dell’IL-1 [5].

Gli episodi infiammatori ricorrenti inducono un aumento della concentrazione sierica della proteina di fase acuta siero amiloide A (SAA) che può aggregare formando depositi di amiloide che si depositano soprattutto a livello renale [6]. L’amiloidosi renale AA è contraddistinta da una proteinuria di grado variabile che può arrivare a valori nefrosici (> 3.5 g/24h) associata o meno a insufficienza renale. In assenza di trattamento, l’amiloidosi AA evolve frequentemente verso l’insufficienza renale terminale [7].

La mutazione p-M694I in omozigosi è già stata descritta come la mutazione dominante in un gruppo di pazienti algerini affetti da febbre Mediterranea con un’elevata prevalenza di amiloidosi renale [8]. Anche la mutazione di geni codificanti per altre proteine implicate nell’attivazione dell’inflammosoma può essere associata allo sviluppo di sindromi autoinfiammatorie monogeniche e di amiloidosi secondaria. Fra queste una delle forme in cui la prevalenza di amiloidosi risulta più alta è la sindrome TRAPS, secondaria a mutazioni del gene TNFRSF1A che codifica per uno dei recettori del TNFα [5]. La seconda paziente presentava una mutazione “composita” del gene MEFV e del gene TNFRSF1A. Verosimilmente la compresenza di mutazione su due geni chiave della cascata infiammatoria intracellulare ha contribuito allo sviluppo di una forma di amiloidosi precoce e in assenza di sintomi di malattia autoinfiammatoria sistemica [9].

Bibliografia

1. Van Gijn ME, Ceccherini I, Shinar Y, et al. New workflow for classification of genetic variants' pathogenicity applied to hereditary recurrent fevers by the International Study Group for Systemic Autoinflammatory Diseases (INSAID). J Med Genet. 2018;55(8):530- 537
2. Jamilloux Y, Lefeuvre L, Magnotti F, et al. Familial Mediterranean fever mutations are hypermorphic mutations that specifically decrease the activation threshold of the Pyrin inflammasome. Rheumatology (Oxford). 2018 1;57(1):100-111
3. Livneh A, Langevitz P, Zemer D, et al. Criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum. 1997;40(10):1879-85.
4. Balci B, Tinaztepe K, Yilmaz E, et al. MEFV gene mutations in familial Mediterranean fever phenotype II patients with renal amyloidosis in childhood: a retrospective clinicopathological and molecular study. Nephrol Dial Transplant. 2002;17(11):1921-3
5. Lucherini OM, Rigante D, Obici L, et al. Updated overview of molecular pathways involved in the most commonmonogenic autoinflammatory diseases. ClinExpRheumatol. 2018 Jan-Feb;36 Suppl110(1):3-9
6. Westermark GT, Fändrich M, Westermark P. AA amyloidosis: pathogenesis andtargeted therapy. Annu Rev Pathol. 2015;10:321-44.
7. Sethi S, Theis JD. Pathology and diagnosis of renal non-AL amyloidosis. JNephrol. 2018;31(3):343-350
8. Ait-Idir D, Djerdjouri B, Bouldjennet F, et al. The M694I/M694I genotype: Agenetic risk factor of AA-amyloidosis in a group of Algerian patients withfamilial Mediterranean fever. Eur J Med Genet. 2017;60(3):149-153
9. Mereuta OM, Baldovino S, Roccatello D, et al. Systemic AA amyloidosis as a unique manifestation of a combined mutation of TNFRSF1A and MEFV genes. Amyloid. 2013;20(2):12