La diagnosi funzionale nelle malattie rare: uno sforzo decisivo |...

Uno dei mantra del mondo delle malattie rare è la necessità di una messa in campo di ogni sforzo e risorsa tecnologica volti a raggiungere nel più breve tempo possibile la cosiddetta “diagnosi” nel paziente con sospetta malattia rara. I progressi recenti e galoppanti della genomica vanno in questa direzione, consentendo di raggiungere diagnosi non sospettabili sul piano clinico ed estremamente rare in termini di prevalenza.

Ciò che viene raggiunta attraverso questi innovativi percorsi è quella che più correttamente definiamo “diagnosi eziologica” le cui implicazioni prognostiche, di counselling genetico, di follow-up assistenziale e, in alcuni casi, terapeutiche sono ben note. Chi vive quotidianamente in contatto con questi pazienti sa perfettamente quanto questo risultato, pur importante anche sul piano emotivo, spesso non offra tutte le risposte alle molte domande che la famiglia ed il paziente si pongono, a volte a causa della estrema rarità della condizione stessa, a volte in conseguenza della sua variabilità di espressione clinica che alcuni casi (come ad esempio nel caso della sindrome di Cornelia de Lange) può essere particolarmente ampia (1).

Il tema dominante, non appena la diagnosi eziologica viene raggiunta, è quello dell’attivazione di una terapia mirata (ove raramente esite), o, quantomeno, del percorso di follow-up più adeguato volto ad intercettare, diagnosticare precocemente e trattare tutte quelle comorbidità mediche che caratterizzano la storia naturale della specifica condizione. Esempi eclatanti in questo senso sono rappresentati dalle sindromi cancer predisposing quali la sindrome di Beckwith Wiedemann (2) o la sindrome di Costello (3). L’obiettivo di questi percorsi è indiscutibilmente quello di minimizzare, fin dove possibile, l’impatto della condizione sulla qualità della vita della persona che ne è affetta. Ad una prima superficiale lettura quindi, le condizioni ultra-rare, a storia naturale del tutto sconosciuta, o le persone ancora nel pieno dell’odissea diagnostica, a diagnosi eziologica assente, non avrebbero alcuna speranza di poter accedere a percorsi di follow-up e di trattamento migliorativo. A superare questo inaccettabile empasse viene in aiuto il concetto di diagnosi funzionale.

Tale diagnosi è la risultante della sistematica valutazione di tutte quelle aree del funzionamento pediatrico (accrescimento staturo-ponderale, problematiche deglutitorie, nutrizionali, gastro intestinali, respiratorie, ortopediche, cardiologiche, endocrinologiche, nefro-urologiche, visive, uditive, comunicative, cognitive ecc.) che possono essere analizzate analiticamente in ogni singola persona indipendentemente dalla presenza o meno di una diagnosi eziologica e che, nel loro insieme, descrivono il grado di funzionamento di quello specifico bambino (4).

La tabella 1 riporta un elenco di domande guida volte ad indagare la maggior parte degli ambiti significativi relativi alla definizione di una diagnosi funzionale.

La diagnosi funzionale rappresenta quindi una sorta di identikit, di ritratto individuale, che astrae la persona dalla condizione di cui è affetto (nota, più o meno rara, o ignota) e la descrive nella sua unicità, nei suoi punti di forza e di debolezza, nelle sue potenzialità e nei suoi limiti. Nei quadri clinici in cui non esiste una terapia specifica efficace la diagnosi funzionale è quella che ci guida nella impostazione dell’iter assistenziale più adeguato per quella persona.

Se ben ci pensiamo, inoltre, l’importanza e la bellezza della diagnosi funzionale è che, a differenza del determinismo genetico per sua natura immodificabile della diagnosi eziologica, è una diagnosi che costantemente evolve nel tempo, in positivo o in negativo, a seconda dell’efficacia di tutta una serie di interventi di natura sanitaria, riabilitativa, sociale, relazionale ecc. a cui la singola persona viene esposta nel suo percorso di vita.

La diagnosi funzionale peraltro non va in contrasto con i potenziali programmi di follow-up e/o terapeutici condizione specifici, ma, anzi, si integra con essi nell’ottica di una personalizzazione delle cure, in qualche modo “sartorializzate” sulla singola persona. E ancora, una diagnosi funzionale adeguata ed un conseguente piano assistenziale efficiente rappresentano i presupposti fondamentali affinché quella persona, senza diagnosi eziologica o affetta da una condizione ultra-rara, possa mantenere il livello di efficienza migliore possibile in attesa che la ricerca generi eventuali percorsi terapeutici mirati.

Da ultimo, ma non per ultimo, la definizione della diagnosi funzionale è uno sforzo clinico che può essere messo in atto da qualunque professionista abbia una visione olistica della persona che ha di fronte e può essere verificata/aggiornata con una periodicità definita nel corso del follow-up (5).

In sintesi, se la diagnosi eziologica ci indica il binario su cui si muoverà il paziente, la diagnosi funzionale ci descrive il singolo treno che si muove su quel binario ad una sua propria velocità; e ben sappiamo che per tutti è molto più importante l’incedere del treno rispetto alla traiettoria del binario su cui viaggia.

Bibliografia

1. Kline AD, Moss JF, Selicorni A, et al. Diagnosis and management of Cornelia de Lange syndrome: first international consensus statement. Nat Rev Genet. 2018;19(10):649-666.
2. Brioude F, Kalish JM, Mussa A, et al. Expert consensus document: Clinical and molecular diagnosis, screening and management of Beckwith-Wiedemann syndrome: an international consensus statement. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(4):229-249.
3. Gripp KW, Morse LA, Axelrad M, et al. Costello syndrome: Clinical phenotype, genotype, and management guidelines. Am J Med Genet A. 2019;179(9):1725-1744.
4. Zampino G, Selicorni A. La pediatria della disabilità. Prospettive in Pediatria 2010; 40 (159-160):89-101.
5. Selicorni A, Zampino G. La pediatria della disabilità: tutti convocati. MR La Rivista Italiana delle Malattie Rare. 2021; (1):13-14. https://www.malattierare.eu/pages/rivista/La-pediatria-della-disabilita-tutti-convocati-idA4