Lo stato dell’arte della terapia antibiotica per via inalatoria...

Cystic Fibrosis: Recent Insights into Inhaled Antibiotic Treatment and Future Perspectives.
Taccetti G, Francalanci M, Pizzamiglio G, et al. Antibiotics (Basel). 2021 Mar 22;10(3):338

Riassunto

In questa review, efficacia, sicurezza, ed effetti a lungo termine degli antibiotici attualmente disponibili per l’uso inalatorio nei pazienti affetti da fibrosi cistica (FC) vengono discussi, valutando il loro utilizzo sia nell’eradicazione di Ps. aeruginosa (PA), sia nel mantenimento della stabilità clinica in presenza di infezione cronica, che per la prevenzione delle riacutizzazioni polmonari. Attualmente, la somministrazione di antibiotici per via inalatoria è lo standard di cura per la gestione dell'infezione cronica da PA, sulla base di evidenze significative che hanno dimostrato la diminuzione della densità di PA nell'espettorato e il miglioramento in sintomi respiratori, qualità della vita e funzionalità respiratoria.

Vengono inoltre presentate le diverse strategie terapeutiche per il trattamento eradicante o di mantenimento dell’infezione da PA.

Commento

Già nel 1946 Paul di Sant’Agnese affermava che “the administration of drugs by inhalation is not a new method of therapy” spiegando il razionale di tale approccio terapeutico: “…i risultati avrebbero potuto essere migliori se si fosse ottenuta una maggiore concentrazione locale del farmaco nella mucosa bronchiale. Questa ipotesi sembra ragionevole perché è noto che l'infezione è localizzata principalmente nelle pareti ispessite e scarsamente vascolarizzate dei piccoli e medi bronchi cronicamente infetti. Sono state quindi considerate possibili modalità di applicazione dei chemioterapici direttamente sulla mucosa bronchiale. La penicillina, attiva contro lo Staph. aureus*, era l’antibiotico d'elezione anche perché non si diffonde rapidamente, e consente così di raggiungere e mantenere livelli locali elevati di farmaco.” (*allora il germe più importante nelle infezioni in FC).

Negli anni successivi al 1981, anno di pubblicazione del primo lavoro sull’efficacia di carbenicillina e gentamicina per via aerosolica nei pazienti FC con infezione da PA, i problemi clinici e tecnici legati al farmaco inalato sono stati risolti con le nuove formulazioni inalabili (solubili o in polvere). Ad oggi solo 4 molecole sono disponibili per la terapia inalatoria e delle quali si è dimostrata efficacia e sicurezza: tobramicina, colistina, aztreonam lisina, e levofloxacina. Questi farmaci sono considerati ad oggi il gold standard nella gestione delle infezioni respiratorie in FC e rientrano nelle linee guida delle più prestigiose società scientifiche tra le quali anche l'American Thoracic Society (ATS). In generale, è stato dimostrato che la terapia inalatoria, fornendo elevate concentrazioni di farmaco nella sede di infezione, migliora la funzione respiratoria, ne ritarda il declino e migliora la qualità della vita delle persone con FC.

Le infezioni polmonari sono ancora la principale causa di morbilità e mortalità nei soggetti con FC e gli antibiotici utilizzabili per via inalatoria vengono usati sia come trattamento eradicante nella prima infezione da PA che come trattamento di mantenimento per i pazienti con infezione cronica da PA.

Diversi sono gli schemi terapeutici utilizzati:
a) trattamento alternato con antibiotici per via inalatoria (28 giorni si/28 giorni no, schema ON/OFF) associato a terapia orale o sistemica in caso di prima infezione;
b) terapia antibiotica inalatoria continua, sia in monoterapia con un singolo agente somministrato ogni mese che in continuazione come terapia inalatoria alternata, in cui a mesi alterni vengono utilizzati due (o più) antibiotici.

Le combinazioni di antibiotici sono comunemente usate per ottenere una sinergia fra farmaci e ridurre la insorgenza di resistenze. Per quanto riguarda le altre infezioni endobronchiali, attualmente ci sono
poche prove a sostegno dei benefici della terapia di mantenimento cronica per batteri diversi da PA.

La prevalenza dei pazienti affetti da FC che ricevono un regime antibiotico per via inalatoria è di circa il 40% della popolazione italiana totale censita dal Registro Italiano FC nel 2020, in particolare circa il 55% dei soggetti con infezione da PA è in trattamento cronico (> 3 mesi) con antibiotici inalatori.

Le evidenze a supporto della terapia inalatoria sia in regime “eradicante” sia in regime “soppressivo” cronico non mancano, a mancare non è l’indicazione alla terapia, quanto il riconoscimento, fra i diversi regimi utilizzati dai clinici, del protocollo terapeutico più efficace.