Trapianto di organi e malattie rare | L’utilizzo di organi da...

Organ donation from patients with a rare disease is often safe: the Italian guidelines

Dallapiccola B, Moriconi S, Rugge M et al. Clinical Transplantation. 2022;36(9):e14769.

Riassunto
La valutazione dell’idoneità di un potenziale donatore di organi (soggetto andato incontro a morte accertata con criteri neurologici o cardiaci) comporta un complesso processo multidisciplinare e coinvolge tutti i livelli del network trapiantologico: ospedale, coordinamento regionale e coordinamento nazionale. Sulla base dei dati raccolti, i potenziali donatori vengono classificati come idonei a rischio “standard”, idonei a rischio “non standard” o non idonei e - per donatori a rischio “non standard” - si richiede ai riceventi di esprimere il proprio consenso informato.

Nel periodo 2017-2019 il Centro Nazionale Trapianti (CNT) ha documentato la presenza di una malattia rara nell’1% circa dei potenziali donatori italiani. L’utilizzo di organi da donatori con malattie rare implica una valutazione preliminare delle seguenti possibilità:

• trasmissione della malattia al ricevente (come ad esempio nel caso del trapianto di un fegato incapace di produrre un determinato enzima);
• perdita di funzione dell’organo donato con rischio per la sopravvivenza del ricevente (ad esempio per trapianto di un cuore che svilupperà insufficienza o disturbi del ritmo da evoluzione della malattia di base).

Nell’assegnazione di ciascun organo si dovrà inoltre stabilire un livello di rischio specifico che tenga conto di molteplici fattori.

Un Gruppo di lavoro appositamente costituito dal Consiglio Superiore di Sanità ha valutato 493 malattie rare e prodotto un rapporto sulla utilizzabilità ai fini del trapianto dei diversi organi (rene, fegato, cuore, polmone e pancreas). Il lavoro dimostra con chiarezza come la presenza di una malattia rara nel potenziale donatore non rappresenti “per sé” una controindicazione all’utilizzo degli organi. In particolare, è stato evidenziato come nei donatori affetti da una malattia rara circa l’80% degli organi siano idonei per il trapianto, approssimativamente il 7% non siano utilizzabili e il 14% possano essere proposti come non standard con un rischio accettabile. Per quest’ultima categoria di organi è raccomandabile, secondo le indicazioni del CNT, un follow-up specifico.

Particolari valutazioni riguardano invece le malattie mitocondriali, che rappresentano una quota importante delle malattie rare. Considerata l’estrema eterogeneità di tali affezioni, la decisione sull’utilizzo degli organi da un potenziale donatore affetto necessita, ove possibile, di una precisa diagnosi genetica sia nelle forme adulte che in quelle pediatriche e comunque pone la quasi totalità delle condizioni a rischio non standard.

Commento
La valutazione di idoneità del donatore di organi e tessuti è finalizzata a ridurre al minimo il rischio di trasmissione di malattie dal donatore al ricevente in seguito al trapianto. L’utilizzo di organi da donatori affetti da malattie rare è limitato e, in assenza di linee guida condivise, le decisioni in merito vengono in genere prese empiricamente sulla base dell’esperienza dei clinici coinvolti.  Considerando l’esiguità delle evidenze relative all’outcome dei trapianti di organi prelevati da donatori affetti da malattie rare, il CNT promuove una raccolta di dati finalizzata all’utilizzo sicuro degli organi. Tale esigenza pone ancora una volta l’accento sull’importanza di una diagnosi corretta delle malattie rare e di una caratterizzazione biochimica e genetica dei pazienti anche come potenziali donatori. Le possibilità di utilizzo che emergono dallo studio sono tutt’altro che trascurabili e meritano di essere vagliate, considerando la generale carenza di organi per il trapianto e la elevata mortalità nelle persone in lista di attesa. Gli autori formulano inoltre una serie di raccomandazioni che presuppongono un buon livello di collaborazione tra i clinici, la disponibilità di efficaci sistemi informatici e la possibilità di tempestive valutazioni multidisciplinari.

La rarità di una malattia non può rappresentare un ostacolo per studiare al meglio delle possibilità ogni potenziale donatore, procurare tutte le informazioni disponibili per fornirle ai Centri trapianto e supportare chi gestisce un paziente nel difficile compito di valutare quale sia il differenziale di rischio tra il permanere in lista d’attesa e quello di ricevere un organo in condizioni particolari. Rimanendo fondamentali la valutazione del rischio del donatore e la idoneità degli organi da proporre al trapianto secondo le linee di indirizzo fornite dal CNT, le indicazioni messe a disposizione possono contribuire a migliorare le conoscenze e il razionale utilizzo degli organi a fini di trapianto.

The frequency of rare and monogenic diseases in pediatric organ transplant recipients in Italy

Vaisitti T, Peritore D, Magistroni P, et al. Orphanet J Rare Dis. 2021 Sep 4;16(1):374.

Riassunto
L’articolo di Vaisitti et al. presenta un'analisi delle malattie genetiche rare che hanno portato al trapianto di organi in un'ampia coorte di pazienti italiani sottoposti a trapianto dal 2002 al 2019, con un focus specifico sulla popolazione pediatrica. Lo studio ha rilevato che oltre il 92% dei pazienti pediatrici sottoposti a trapianto aveva una diagnosi di malattia rara, di questi quasi il 66% era affetto da una patologia monogenica. Le malattie più comuni che portano all'insufficienza d'organo e al trapianto variavano tra le coorti pediatriche e adulte. Inoltre il confronto fra i pazienti pediatrici e quelli adulti evidenzia una maggior sopravvivenza a 10 anni dell’organo trapiantato nei pazienti pediatrici (con l’eccezione del polmone, in cui l’alta prevalenza di pazienti affetti da fibrosi cistica correla con una peggiore prognosi). Confrontando la sopravvivenza degli organi trapiantati per malattie rare rispetto a quelli trapiantati per altre cause, e quella per gli organi trapiantati per condizioni rare monogeniche rispetto a quelle non monogeniche, non sono state riscontrate differenze significative per i trapianti di rene e polmone. Nel caso dei trapianti di fegato i pazienti affetti da malattie rare presentavano una maggior sopravvivenza dell’organo trapiantato, al contrario di quanto accadeva per i trapianti di cuore.

Ultimo dato degno di nota è quello relativo al fatto che il 17.8% dei pazienti viene sottoposto a trapianto senza una diagnosi, raggiungendo dei picchi superiori al 30% nel caso del trapianto di cuore e di polmoni. 

Commento
Questo studio fornisce preziose informazioni sulle principali cause genetiche delle malattie rare che portano all'insufficienza d'organo e al trapianto sia negli adulti che nei bambini. In base ai dati presentati occorre certamente prevedere un migliore work-out diagnostico all’interno del percorso trapiantologico includendo, a seconda dei casi, valutazioni laboratoristiche (comprese quelle immunologiche e metaboliche), bioptiche, strumentali, e, soprattutto, genetiche, sfruttando al meglio le possibilità messe a disposizione dalle tecnologie di Next Generation Sequencing.