Trattamento farmacologico della granulomatosi eosinofila con...

La granulomatosi eosinofila con poliangioite (EGPA), nota come sindrome di Churg-Strauss, è un disturbo infiammatorio cronico, classificato come una rara vasculite ANCA-associata (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili) e caratterizzato da manifestazioni multisistemiche. L’EGPA evolve attraverso tre fasi: una fase prodromica caratterizzata da asma e rinosinusite cronica con o senza poliposi, una fase eosinofila con eosinofilia del sangue periferico e infiltrazione eosinofila degli organi terminali, con coinvolgimento polmonare, e una fase vasculitica dei piccoli e medi vasi, con insorgenza di glomerulonefrite, neuropatia periferica e porpora (1).

Trattamenti farmacologici

La terapia sistemica con glucocorticoidi è il pilastro del trattamento per l'EGPA (Fig. 1). Per gli adulti con vasculite sistemica, il trattamento viene iniziato con prednisone (o equivalente) a una dose da 0,5 a 1 mg/kg (fino a 80 mg) die, nei casi di vasculite più grave con imminente insufficienza respiratoria, coinvolgimento cardiaco, glomerulonefrite, neuropatia. In caso di malattia multiorgano acuta, il glucocorticoide endovenoso (metilprednisolone 500-1.000 mg EV/die per tre giorni) viene utilizzato come terapia iniziale, seguito dalla terapia orale. La maggior parte dei pazienti con EGPA, senza fattori prognostici negativi, raggiunge la remissione con la sola terapia steroidea. I pazienti, invece, con malattia grave (coinvolgimento cardiaco, renale, tratto gastrointestinale e del sistema nervoso centrale) richiedono generalmente terapia immunosoppressiva aggiuntiva, spesso adottata anche in considerazione dell’elevata tossicità da steroidi a lungo termine e della tendenza della malattia a recidivare durante il decalage (2).

La ciclofosfamide è preferibile nei pazienti con coinvolgimento cardiaco attivo, nei pazienti ANCA-negativi e con gravi manifestazioni neurologiche o gastrointestinali. La somministrazione è orale (1,5-2 mg/kg al giorno per tre-sei mesi) o endovenosa (15 mg/kg ogni due settimane per tre dosi e poi ogni tre settimane per almeno tre dosi) per massimo sei mesi.

Nei pazienti ANCA-positivi, con glomerulonefrite attiva, precedentemente trattati con ciclofosfamide e in quelli a rischio di tossicità gonadica, la scelta terapeutica ricade su rituximab. Il dosaggio nei pazienti adulti è di 375 mg/m2 EV settimanali per quattro dosi o 1.000 mg EV nei giorni 1 e 15. Per il mantenimento della remissione la dose è di 500-1.000 mg EV ogni quattro-sei mesi negli adulti.

Nelle forme di EGPA recidivante/remittente o refrattaria si ricorre a una terapia aggiuntiva a base di mepolizumab, un anti-IL-5 che agisce come steroid-spare agent grazie alla sua attività inibitoria dell’IL-5 che media la maturazione, differenziazione e sopravvivenza degli eosinofili. Mepolizumab è rimborsato da marzo 2023 con prescrivibilità dello specialista (pediatra, reumatologo, pneumologo, immunologo, allergologo) su piano terapeutico cartaceo AIFA (AIC dedicato con confezionamento di 3 penne da 100 mg per la somministrazione della dose di 300 mg sottocute ogni 4 settimane) (3).

Fra i regimi di mantenimento della remissione (linee guida EULAR 2022), vi sono mepolizumab in caso di manifestazioni non pericolose per la vita o l’organo interessato, mentre in caso di malattia pericolosa viene suggerito l’uso di azatioprina (2 mg/kg al giorno), metotrexato (dose iniziale di 15 mg/settimana per via orale o sottocutanea, con aumenti della dose ogni 2-8 settimane di 5 mg/settimana fino a 25 mg/settimana) o micofenolato (750-1.500 mg per via orale due volte al giorno) (4).

È forte la raccomandazione di ridurre gradualmente i glucocorticoidi al dosaggio minimo efficace per ridurre la tossicità a lungo termine e considerare la riduzione di immunosoppressori per limitare il rischio di complicanze, soprattutto infettive.

Conclusioni

La ricerca di terapie specifiche per il trattamento di malattie rare continua a rappresentare una grande sfida.

Mepolizumab, primo farmaco approvato per la patologia, ha portato notevoli vantaggi nella gestione del paziente, aprendo la strada a nuove terapie biologiche che sono attualmente in corso di studio (fase II e III) e che potrebbero rappresentare ulteriori opzioni promettenti per il trattamento dell’EGPA refrattaria/ricorrente.

Bibliografia

1. Vaglio A, Buzio C, Zwerina, J. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): state of the art. Allergy. 2013; 68(3): 261–73.
2. Chung SA, Langford CA, Maz M, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol. 2021;73(8):1366-1383.
3. Nucala. Riassunto delle caratteristiche del prodotto.
4. Hellmich B, Sanchez-Alamo B, Schirmer JH, et al. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):30-47.