Utilità di un sistema integrato di registrazione delle malattie...

L’importanza dei registri

Gli studi osservazionali sono fondamentali per conoscere le patologie umane, particolarmente quando si tratta di patologie rare. Sono utili per comprendere gli aspetti epidemiologici e per la programmazione sanitaria, ma possono servire anche per disegnare protocolli di sperimentazione terapeutica. Da qui nasce l’esigenza di predisporre registri condivisi di malattie rare (MR) (1,2). In genere, le difficoltà che si incontrano sono legate a problemi di copertura economica, di scarsa accuratezza nella definizione degli items, di qualità e rappresentatività dei dati e di rispetto delle norme sulla privacy. Vi sono, inoltre, problemi correlati alle carenze di linee guida per le specifiche patologie ed all’eterogeneità degli operatori coinvolti (3).

Nel nostro Paese dal 2001 esiste una Rete Nazionale delle Malattie Rare che include il Registro Nazionale Malattie Rare (RNMR) gestito dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Il registro centralizza i dati provenienti dai registri regionali (4,5), raccogliendo un “data-set minimo” di informazioni che sono state definite nel maggio 2007 dal Tavolo Tecnico delle Malattie Rare della Conferenza Stato-Regioni; esso comprende una parte anagrafica (identificativo univoco del paziente, sesso, data di nascita, luogo di nascita, luogo di residenza, stato in vita) ed una parte relativa alla malattia (diagnosi, regione e struttura della diagnosi, data di esordio, data di diagnosi, farmaco orfano utilizzato) (6).

Nella Regione Friuli Venezia Giulia (FVG) il Registro Malattie Rare (RMR) è diventato pienamente operativo nel 2010. Da quel momento i presidi della rete regionale delle malattie rare sono obbligati a compilare i campi previsti nelle “schede paziente” del software gestionale del Sistema Informativo Sanitario Regionale (SISR). La compilazione è necessaria per erogare al paziente l’esenzione al pagamento del ticket sanitario.

Dopo la revisione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) (7), la Regione ha riorganizzato la rete regionale con modalità hub and spoke, articolata in sotto-reti corrispondenti ai gruppi di malattie individuate dal decreto. La disponibilità di un sistema informativo che mette on-line l’intera rete sanitaria della Regione, ha consentito un linkage tra il RMR e gli altri data-base operativi esistenti (Fig. 1). Questo ha reso possibile per ogni paziente l’integrazione di un rilevante numero di informazioni utili dal punto di vista epidemiologico e di programmazione sanitaria.

Malattie rare in FVG

Una prima analisi è stata eseguita integrando i dati raccolti dal registro nel periodo 01/01/2010-31/12/2017 con i data-base amministrativi relativi a mortalità, ospedalizzazioni, visite ambulatoriali, esami di laboratorio e procedure, prescrizioni farmacologiche ed accesso alle cure integrate (esclusa sprue celiaca).

Per i pazienti regionali, l’osservazione iniziava al momento della prima registrazione e terminava in presenza di decesso, cambio di residenza fuori Regione o al 31/12/2017. Per i pazienti extraregionali erano disponibili invece solo i dati di visite ed ospedalizzazioni che sono stati considerati dalla data di registrazione al 31/12/2017. Le analisi sono state stratificate per gruppo di MR.

La prevalenza delle MR nei residenti del FVG è stata calcolata rapportando il numero di pazienti vivi, registrati a tale data, residenti in Regione, con il totale della popolazione residente (8). Le analisi sono state svolte utilizzando il pacchetto statistico SAS, versione 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Consenso informato e Comitato Etico: essendo i dati anonimizzati alla fonte, per questo studio non è stato necessario richiedere il consenso informato da parte dei pazienti, né l’approvazione del Comitato Etico Regionale per la raccolta dati.

Risultati

Nel periodo 2010-2017 in FVG sono stati registrati 4250 pazienti affetti da MR, di questi l’81% (N=3439) erano residenti in FVG e 811 in altre regioni italiane, in maggior parte nella Regione Veneto (N=445, 55%), mentre 36 pazienti (4%) provenivano da altri Paesi della UE (Fig. 2).

Quasi il 50% dei pazienti extraregionali rientrava nei gruppi delle Malattie Metaboliche (N=189) o delle Malformazioni Congenite-Cromosomopatie-Sindromi genetiche (N=190). Il 55% di questi pazienti ha eseguito visite ambulatoriali (447 pazienti per un totale di 2302 visite; in media 5 visite per paziente) ed il 45% è stato ospedalizzato (367 pazienti per un totale di 1189 ospedalizzazioni, in media 3 per paziente con un totale di 4498 giorni di ricovero). Si è osservata una grande variabilità tra i gruppi, in particolare i pazienti con Malformazioni congenite-Cromosomopatie-Sindromi genetiche hanno effettuato il maggior numero di visite (N=786), mentre i pazienti con patologie metaboliche hanno mostrato il maggior numero di ospedalizzazioni (N=524).

I gruppi di malattia più rappresentati sono stati: Sistema Nervoso, Sistema Circolatorio (incluse patologie immuno-reumatologiche) e Malformazioni congenite-Cromosomopatie-Sindromi genetiche, (Fig. 3).

Durante il periodo di osservazione è deceduto il 6% dei pazienti (N=218), di questi, 118 presentavano una malattia del Sistema Nervoso. Le neoplasie sono state la principale causa di morte in diversi gruppi, non solo in quello dei Tumori rari. Tra i pazienti con patologie metaboliche e del sistema nervoso, la maggior parte dei decessi era correlata alla malattia di base.

Valutando il rapporto di genere (Fig. 4) nel contesto dei differenti gruppi si è evidenziata una prevalenza del sesso femminile per i gruppi relativi ai sistemi immunitario, circolatorio, cute-sottocutaneo, osteomuscolare-connettivo e malformazioni-sindromi cromosomiche. Il gruppo dell’apparato genito-urinario comprendeva essenzialmente donne, essendo la patologia prevalente la cistite interstiziale.

Relativamente alle ospedalizzazioni per gruppo di malattia (Tab. 1), circa il 25% dei pazienti ha avuto in media una ospedalizzazione ogni due anni. Frequenze più elevate di ospedalizzazione si sono osservate nei gruppi dei Tumori Rari, Malattie Metaboliche, Malattie Immuni, Sistema Nervoso, Malattie del Sistema Osteomuscolare e Condizioni Morbose Perinatali. La maggior parte delle diagnosi di dimissioni era correlata alla patologia primitiva. La distribuzione del numero di visite ed esami annuali è risultata molto variabile tra i vari gruppi, mentre il servizio ambulatoriale più utilizzato è stato quello di rieducazione motoria e riabilitazione.

Per quanto concerne la prevalenza per classe di età e per gruppo di malattia, sui 2745 pazienti residenti in FVG al momento del termine dello studio, i dati mostravano una prevalenza globale grezza di 22,5 casi per 10.000 abitanti (95% IC 21,7-23,4). La prevalenza età specifica era di 33,3 (30,8-36,1) nel gruppo di età compreso tra 0 e 17 anni (N=605), 19,4 (18,4-20,4) nel gruppo di età 18-64 (N=1402) e 23,5 (21,9-25,3) nel gruppo ≥65 anni (N=738).

Discussione

I dati e le stime presentati, rappresentativi della situazione delle MR nella Regione FVG, sono stati ricavati grazie alla possibilità d’interconnessione tra il RMR e gli altri database del SISR. In questo modo, si sono resi accessibili, integrati tramite chiave stocastica, non solo i dati del RMR, ma anche quelli provenienti dall’anagrafica regionale, dalle schede di dimissione ospedaliera, dalle visite ambulatoriali, dagli esami di laboratorio, dalle terapie domiciliari e dalle prescrizioni farmaceutiche. È così possibile ricavare indicazioni per una corretta quantificazione e allocazione delle risorse economiche e di personale, necessarie per la gestione delle singole patologie sia a livello dei presidi hub che di quelli spoke territoriali. L’evidenza di una provenienza extra-regionale nel 20% di pazienti registrati è inoltre un indicatore delle capacità di attrazione e della qualità delle cure offerte dai presidi regionali della rete. Un ulteriore dato per valutare il funzionamento del sistema, è stato il riscontro di una migrazione di pazienti tra presidi e servizi territoriali differenti. Il dato può indicare la presenza di una frammentazione dei servizi di cura o di una carenza nella presa in carico dei pazienti, criticità su cui sarà necessario intervenire.

Altro riscontro è stato quello relativo alle categorie di farmaci maggiormente utilizzati nei malati rari della Regione. L’analisi ha mostrato come nei malati rari del FVG, similmente alla popolazione generale italiana, gli inibitori di pompa protonica siano risultati i prodotti maggiormente prescritti. E’ un dato che merita un approfondimento specifico, ma che al tempo stesso ci ricorda come, al di là della patologia rara, questi pazienti vivano problematiche sanitarie concomitanti similari a quelle della popolazione generale (9).

Altro elemento utile ad una programmazione sanitaria mirata è quello relativo alla diversa prevalenza di genere nei gruppi di malattia, aspetto che indica la necessità di un adeguamento assistenziale a problematiche prettamente femminili.

Infine l’analisi dei dati di prevalenza ha messo in luce una prevalenza grezza delle MR in Friuli Venezia Giulia significativamente inferiore a quella descritta per la vicina Regione Veneto (33/10000) (5), il cui registro è nato nel 2002. La diversa età dei due Registri può aver influito su questo risultato, condizionando una sottostima diagnostica in FVG nel periodo anteriore al 2010, specie per pazienti con sintomatologia lieve, che non ricorrono frequentemente alle cure. Se l’ipotesi fosse corretta, il tempo dovrebbe correggere questo “gap”.

Nonostante i limiti dovuti alla struttura intrinseca di un registro mirato alla raccolta di dati epidemiologici generali, il RMR del FVG ha dimostrato di essere una banca-dati qualitativamente affidabile. Lo sforzo di sensibilizzazione alla registrazione dei dati (obiettivo di budget per i professionisti dei presidi della rete), unito al monitoraggio semestrale dell’attività svolta dal Centro di coordinamento regionale per le malattie rare, hanno certamente contribuito al raggiungimento di questi risultati (10).

Bibliografia

1. de Groot S, van der Linden N, Franken MG, et al. Balancing the Optimal and the Feasible: A Practical Guide for Setting Up Patient Registries for the Collection of Real-World Data for Health Care Decision Making Based on Dutch Experiences. Value Health. 2017;20:62736.
2. Moliner AM. Creating a European Union framework for actions in the field of rare diseases. Adv Exp Med Biol. 2010;686:457–73.
3. Gliklich RE, Dreyer NA, Leavy MB, editors. 20 Rare Disease Registries. In Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User’s Guide [Internet]. 3rd edition. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2014 Apr. Report No.: 13(14)-EHC111.
4. Ministero della Sanità. Decreto Ministeriale 18 maggio 2001, n. 279 “Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124”. Gazzetta Ufficiale 12 luglio 2001, n. 160 Supplemento Ordinario n.180/L.
5. Mazzucato M, Visonà Dalla Pozza L, Manea S, et al. A population- based registry as a source of health indicators for rare diseases: the ten-year experience of the Veneto Region’s rare diseases registry. Orphanet J Rare Dis. 2014;9:37.
6. Taruscio D, Vittozzi L, Rocchetti A, et al. The Occurrence of 275 Rare Diseases and 47 Rare Disease Groups in Italy. Results from the National Registry of Rare Diseases. Int J Environ Res Public Health. 2018;15.
7. Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017. Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. Gazzetta Ufficiale Serie Generale, n. 65 del 18 marzo 2017. http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderPdf.spring?seriegu=SG&datagu=18/03/2017&redaz=17A02015&artp=12&art=1&subart=1&subart1=10&vers=1&prog=001.
8. Istat. Demografia in cifre. http://demo.istat.it/.
9. The Medicines Utilisation Monitoring Centre. National Report on Medicines use in Italy. Year 2017. Rome: Italian Medicines Agency, 2018. http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato7586334.pdf
10. Regione autonoma Friuli Venezia Giulia. Linee annuali per la gestione del Servizio Sanitario e Sociosanitario regionale – Anno 2018. Allegato alla delibera n. 185 del 2 febbraio 2018. http://mtom.regione.fvg.it/storage//2018_185/Allegato%201%20alla%20Delibera%20185-2018.pdf.